姓　名

性　别

出生日期

民族

照

片

（蓝底）

申请执业类别（专职或兼职）

文化程度

党派

身份证号

户　籍

所在地

居住地址

邮 政

编 码

联 系

电 话

工作单位

（兼职）

职 务

参加工

作时间

资格证名称及证号

法律服务所

拟任职基层

名称

电话

邮编

地址

（从高中填写）

申请人简历

起止时间

在何地何部门工作/学习

职　务

证明人

受过何种奖励

受过何种处分

法律服务工作者执业申请

。

本人承诺：

本人身体健康状况良好，能胜任基层法律服务工作，未因故意犯罪受过刑事处罚，无被开除公职的情形，所提交的申请材料真实有效，如存在虚假情形，本人愿意承担法律责任。                                                   

                                              申请人（签名）：

                                                     年     月    日

申请人实习鉴定意见

同志，年月日至年月日在我所进行实习。实习期间，该同志

（实习期间的政治表现、业务水平、个人品德等情况）。

经实习，该同志已具备基层法律服务工作者基本素质，鉴定合格。

                                             单位（章）

                                                年   月   日

拟聘任法律服务所意见

       经研究，我所决定待同志（身份证号：                             ）取得《法律服务工作者执业证》后，聘用其为（专职、兼职）基层法律服务工作者。                            

                              单位（章）

                                                   年    月     日

县级司法局意见

                                         单位（章）

                                           年   月   日

设区市司法局意见

                                         单位（章）

                                          年   月   日

执业证号

签发日期

经办人

说　　明

⒈此表须按所列项目要求如实认真填写，照片须用近期一寸免冠正面彩照。

⒉申请人对填写本表各项内容的真实性负责，凡弄虚作假，说谎、伪造学历和经历的，取消其申请资格。

3.申请人经审查合格被批准执业的，此表应作为该申请人的法律服务工作者执业档案。