基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定

概述

参保人员办理门诊慢特病病种待遇备案后，可享受门诊慢特病病种待遇。

基本医疗保险参保人员

一、居民医保参保人员待遇，详见下表：

病种名称	起付线（元）	支付比例	年度最高支付限额（元）
恶性肿瘤门诊化疗和放疗、器官移植抗排斥反应治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、重症尿毒症门诊透析治疗、重症肌无力、新冠肺炎岀院患者门诊康复治疗、儿童康复治疗	400 （社区卫生服务中心及乡镇卫生院零起付）	60%	120000
苯丙酮尿症			20000
地中海贫血			15000
白内障门诊手术治疗、门诊危重病抢救			8000
重性精神病、慢性心功能衰竭、肝硬化（失代偿期）、脑卒中及后遗症、精神分裂症、慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）、尘肺病、甲状腺功能亢进、冠状动脉粥样硬化性心脏病、学生意外伤害			5000
高血压病、糖尿病、癫痫病、类风湿关节炎、慢性肾炎、帕金森病			4000
结核病规范治疗、支气管哮喘、儿童先天性心脏病、强直性脊柱炎、抑郁症、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）			2000

说明:

1. 家庭签约参保人员在签约的基层社区卫生服务中心、乡镇卫生院就诊时,在原有医保报销比例基础上提高五个百分点。

2.抑郁症设置两年过渡期，2025年3月1日后自动取消。

3. “学生意外伤害”包括中小学生（含托儿所、幼儿园的儿童）在校期间因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故造成的非疾病伤害或伤残，依法应由特定责任人承担的除外。

4. “儿童康复治疗”包括儿童性瘫痪、孤独症、发育迟缓、智力障碍、听力障碍或运动障碍等。

5. “尘肺病”限“已经诊断为尘肺病，但没有参加工伤保险且相关用人单位已不存在，以及因缺少职业病诊断所需资料、仅诊断为尘肺病的患者”。

二、职工医保参保人员待遇，详见下表：

序号	门诊特殊病种(29种)	年度最高支付限额	起付线	支付比例
				医疗机构	社区
1	高血压病、糖尿病	6000元	800元（其中社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生所等基层医疗机构取消起付线）	在职85% 退休90%	在职90% 退休94%
2	恶性肿瘤化学治疗和放射治疗、重症尿毒症门诊透析治疗、结核病规范治疗、器官移植抗排异反应治疗、精神分裂症、门诊危重病抢救、再生障碍性贫血、慢性心功能衰竭、系统性红斑狼疮、慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）、血友病、重症肌无力、强直性脊柱炎、白内障门诊手术治疗、重性精神病人、癫痫病、支气管哮喘、苯丙酮尿症、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）、脑卒中及后遗症、类风湿关节炎、慢性肾炎、甲状腺功能亢进、冠状动脉粥样硬化性心脏病、帕金森病、肝硬化（失代偿期）、新冠肺炎出院患者门诊康复治疗	12万元
备注：1、最高支付限额包括起付标准、医保目录内个人负担部分。2、参保人员有两个以上门诊特殊病种按一个起付标准计算。3、序号1特殊病种超过最高支付限额、12万元以内的医疗费用，不享受大额医疗费用补充保险待遇。

参保人提出申请，经有资质认定的定点医院具备相应专科主治及以上职称的医生，填写《门诊慢特病病种待遇认定申请表》，定点医院审核盖章。

1.线上备案：参保人员通过“福建医疗保障”微信小程序-业务经办-门诊慢特病病种申请模块上传申请表，并填报申请信息向医保经办机构申请登记备案。

2.线下备案：参保人员携备案表向医保经办机构（全市各医保经办窗口通办）、医保驻医院服务站或乡镇(街道)便民服务中心窗口申请登记备案。

1、《门诊慢特病病种待遇认定申请表》（定点医院审核盖章）

2、医学诊断依据（如果是福州市以外医院的话）

1、收件审批：窗口经办人当场审查提交材料是否齐全，对申请材料齐全的，当场审批并退还一份申请表；申请材料不齐全，出具《缺件告知单》,由受理人员当场提出初审意见；

2、审批办结：审批人员对实质内容进行审查，作出核准决定；工作人员将确认结果登录医保系统。

线下办理：①医保驻马尾区医院服务站；②福州市医疗保障基金中心马尾管理部（福州市马尾区湖里路27号马尾区政务服务中心一层18-21号窗口）