姓　　名

性别

文化程度

1寸免冠照片

出生年月

年     月     日

民族

政治面貌

身份证号码

户籍性质

○ 农业　      ○ 非农业　    　○ 居民户

（已取消“农业、非农业、居民户”户口划分的，统一填写“居民户”）

户籍详细地址

省（市、自治区）      市      县（市、区）        街道（乡镇）    社区（村）

现居住地地址

登记人员类别

□新成长失业人员  □就业转失业人员

是否申请就业援助对象认定

○是    ○否

失业登记

失业登记/注销失业登记原因

失业/退出失业日期

登记类型

□ 登记失业

□ 退出登记

就业转失业人员原单位名称

单位隶属关系

□中央□省□市  □县区  □其他

社会团体□  居民家庭□        个体工商户□ 个体经济组织□ 民办非企业□  其他□

原单位类型

□企业   □事业单位   □机关   □社会团体   □居民家庭    □个体工商户       □个体经济组织     □民办非企业        □其他

学历及变更

情况

日　期

毕业学校

所学专业

获得学历

备　注

职业资格、专业技术职务及变更情况

日　期

职业资格、专业技术职务名称

等　级

备　注

联系电话

电子邮箱

本人承诺以上填写信息完全属实，如有虚假，相关责任均由本人自负。申请登记人签名              

以下由公共就业和人才服务机构填写

失业登记对象

□⑴   □⑵   □⑶　□⑷　 □⑸　 □⑹　 □⑺   □⑻   □⑼   □⑽　 □⑾

申请就业援助对象类型

□⑴  □⑵  □⑶　□⑷　 □⑸　 □⑹　 □⑺   □⑻   □⑼   □⑽　 □⑾　   □⑿　 □⒀　 □⒁       （就业援助对象类型可多选）

就业创业证编号

发证时间

年   月   日

失业登记受理机构：

经办人（签名）：                                审核人（签名）：

经办时间：     年    月    日                  审核时间：     年    月    日