马尾区新型农村合作医疗管理暂行办法

 

第一章  总  则

 

    第一条  新型农村合作医疗制度，是新形势下党中央、国务院统筹城乡经济社会协调发展，推进社会主义新农村建设的重大举措。为逐步建立适应社会主义市场经济体制、适应我区经济社会发展的新型农村合作医疗制度，提高我区人口素质，解决广大农（居）民因病致贫、因病返贫问题，逐步完善广大农（居）民健康保障体系，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）、卫生部、财政部、国家中医药管理局《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》（卫农卫发[2007]253号）、福建省人民政府批转省卫生厅等部门《关于福建省新型农村合作医疗制度建设指导方案的通知》（闽政[2007]22号）精神，结合本区实际，制定本实施办法。

第二条  本办法所称的新型农村合作医疗制度（以下简称合作医疗）是由政府组织、引导、支持，本区农（居）民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的群众医疗互助共济制度。

第三条  合作医疗以区为单位进行筹资，按照“政府扶持、群众自愿、大病统筹、以收定支、保障适度，规范管理、民主监督、惠利群众”的原则，全区实行“统一政策、总量平衡、合理调剂”的办法。

第四条  凡户籍在本区的农村常住户口（以每年度12月30日公安户籍为依据）的农民，以户为单位，均可参加合作医疗。

未参加城镇职工基本医疗保险的非农常住户口的居民，可参照本办法参加合作医疗。

第五条  参加合作医疗的农（居）民，享有规定要求的服务和医药费用补助以及对合作医疗进行监督的权利，有按时足额缴纳参加合作医疗个人应缴基金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。

第六条  根据年度合作医疗基金的筹集和使用情况，区新型农村合作医疗管理委员会可适时对合作医疗基金“起付线”、“报销比例”、“年度最高补助”等作相应调整。

 

第二章    组织管理

 

第七条  机构设置

区级：成立马尾区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称合管委），由区长任主任，宣传部长、分管副区长为副主任，成员由区委办、政府办、宣传部、财政局、卫生局、发改局、农发局、民政局、人事劳动和社会保障局、编办、人口和计生局、公安局、教育局、广电局、物价局等部门负责人，以及街道办事处主任、各镇政府镇长、参加合作医疗的农（居）民代表组成。并成立马尾区新型农村合作医疗监督委员会，由区纪委书记任主任，区人大、区政协分管领导任副主任，成员由区人大科教文卫委、区政协文教卫体委、监察局、审计局等部门负责人及参合人员代表组成。

区合管委下设马尾区新型农村合作医疗管理中心（以下简称合医中心），为全区合作医疗经办机构，主任由区卫生局局长兼任。该机构为全额拨款事业单位，人员经费、办公经费纳入区财政预算。

镇（街）级：各镇（街）成立新型农村合作医疗管理领导小组，由镇（街）主要领导任组长，相关单位领导和参合人员代表为成员。下设镇（街）新型农村合作医疗管理领导小组办公室（以下简称镇街合医办），主任由镇（街）分管领导兼任，卫生院院长任副主任；并成立各镇（街）合作医疗监督小组。

村（社区）级：各村（社区）成立新型农村合作医疗管理小组（以下简称村（社区）合医组），由村（社区）主要负责人任组长，村（社区）两委成员、乡村和社区医生及参合人员代表为成员。

各定点医疗机构成立合作医疗科，由主要领导任科长。

第八条  区合作医疗管委会职责：

（1）负责组织、协调、领导全区合作医疗的实施；

（2）负责抓好全区合作医疗宣传发动工作；

（3）负责设置合作医疗的经办机构及经费安排；

（4）负责筹集中央、省、市、区各级政府的补助资金；

（5）接受社会各界的捐赠；

（6）编制合作医疗发展规划。

第九条  区合作医疗管理中心职责：

（1）拟定合作医疗制度、管理办法等，经区管委会批准后组织实施；

（2）指导镇（街）合医办，检查督促定点医疗机构合作医疗科工作；

（3）负责合作医疗基金的使用管理；

（4）编制年度合作医疗基金的预决算；

（5）负责区、镇（街）、社区医疗机构定点资格的审查和确认；

（6）负责管理参保对象资料；

（7）定期公布全区合作医疗基金收支及医药费报销情况,并向各镇（街）合医办反馈;

（8）接受参合人员有关合作医疗的查询和投诉;

（9）提出改进和完善合作医疗的建议和意见;

（10）对定点医疗机构的医疗服务质量、医药费用等情况进行监督、检查；

（11）负责向区新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会报告工作；

（12）完成区委、区政府和区合管委交办的其它工作。

第十条  区合作医疗管理中心下设财务管理组：负责合作医疗基金征收管理、支付；医疗审核组：负责合作医疗日常业务及报销手续的审核，医疗机构的资格审查、确认；督查组：负责指导、检查和督促镇（街）合医办、定点医疗机构合医科的工作，监督检查医药费用报支情况，接受参合人员有关合作医疗制度的查询和投诉，并给予反馈；网络管理组：负责合作医疗参保对象各种信息的收集和日常管理。

第十一条  镇（街）合作医疗领导小组、合医办职责

（1）宣传贯彻合作医疗政策和实施办法；

（2）负责动员组织本镇（街）农（居）民参加合作医疗；

（3）负责本镇（街）参合人员个人缴费的收缴并及时上缴区财政专户；

（4）帮助农（居）民办理参加合作医疗的具体手续；

（5）负责对本镇（街）合作医疗定点医疗机构的服务质量等情况进行监督、检查；

（6）接受农（居）民有关合作医疗情况的咨询，收集各方意见并及时向区合医中心报告；

（7）负责向区合作医疗管委会、合作医疗管理中心报告工作。

第十二条  定点医疗机构合作医疗科职责

（1）负责在本院住院的参合人员医药费用的审核、报销；

（2）定期与区合医中心进行费用结算。

第十三条 村（社区）合作医疗组职责

（1）宣传合作医疗政策；

（2）负责动员组织农（居）民参加合作医疗；

（3）协助镇（街）做好本村（社区）参合人员个人基金收集上缴；

（4）接受农（居）民有关合作医疗制度的查询；

（5）建立和管理参加合作医疗农（居）民资料；

（6）定期向镇（街）合作医疗办公室提出改进和完善合作医疗的意见、建议及报告工作；

 

第三章    实施范围和对象

 

第十四条  凡户籍在本区常住户口的农（居）民，以自愿为原则，以户为单位按户实际人数参加，实行一村（社区）一册，一户一证，凭证就诊。

第十五条  参合人员在区内定点医疗机构及非定点公立医疗机构住院治疗，可享受符合规定的住院医药费用补助。合作医疗用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围等参照区城镇职工基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目范围及基本医疗保险医疗服务设施范围的标准制订。

第十六条  参合人员发生的下列医疗费用合作医疗基金不予支付：（1）工伤、交通事故、职业病或其他责任事故（2）经鉴定属医疗事故或已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的（3）吸毒、斗殴、违规违法等行为（4）自伤、自杀、酗酒、戒毒、性传播疾病等（5）施行美容、镶牙（假牙）、矫形（增胖、减肥）、配镜、保健体检及对先天性残疾进行非生理功能的矫正治疗。

第十七条  参合人员在境外治疗所发生的医药费用，合作医疗基金不予支付。

第十八条  参合人员违反合作医疗诊疗项目规定、用药范围规定及医疗服务设施范围规定和支付标准的，合作医疗基金不予支付。

第十九条  发生严重自然灾害或疾病暴发流行等意外风险时所发生的医药费用，不属于合作医疗补助范围。

 

第四章    基金筹集

 

第二十条  新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持、政府资助（琅岐经济区按财政体制自行负担）相结合的筹资机制。

第二十一条  合作医疗个人缴费以户为单位，按户实际人数缴纳。镇（街）合作医疗领导小组负责核实人口、造册登记、收缴费用，并于每年12月30日前，将缴纳的辖区内参合人员的个人缴费部分上缴至区财政新型农村合作医疗基金财政社保专户，并将参合人员花名册汇总报区合医中心。区合医中心以户为单位发给全区统一印制的《新型农村合作医疗证》，并将参加合作医疗的人员名单和缴费的数额情况，交镇（街）合医办核实并张榜公布。

2008年农（居）民个人缴费标准每人每年10元，从2009年起，农（居）民个人缴费标准从每人每年10元提高到20元。

参保对象是低保户、革命“五老”人员和重点优抚对象的；农村独女户、农村独子户、二女结扎户计生对象的，其个人缴纳费用分别由区民政局、区计生局统一缴纳，区财政给予拨付（琅岐经济区按财政体制自行负担）。

第二十二条  中央、省、市、区各级政府对合作医疗的补助作为专项经费全部纳入合作医疗基金。2008年起省级财政补助每人每年15元，市级财政补助每人每年6.5元，区级财政补助每人每年58.5元。

第二十三条  积极争取社会各界的捐赠、支持。

 

第五章    资金的分配、管理和使用

 

第二十四条  合作医疗基金补助起止时间为当年的1月1日至次年的12月30日止。

第二十五条  合作医疗基金纳入单独财政合作医疗专户管理，实行“收支两条线”，专款专用，自求平衡，不得挤占、挪用、借用。

第二十六条  根据《福建省新型农村合作医疗基金财务管理实施办法》、《福建省新型农村合作医疗基金会计核算办法》等有关制度，制订《马尾区新型农村合作医疗基金财务管理细则》，加强基金管理。

第二十七条  新型农村合作医疗基金分配：（1）风险基金：按3％的比例每年从筹集的合作医疗资金中提取；风险基金达到年筹资总额10％的规模后，不再继续提取风险基金。（2）住院统筹基金：筹资总额扣除风险基金后的80％设立为住院统筹基金。（3）门诊统筹基金：筹资总额扣除风险基金后的20％设立为门诊统筹基金。

第二十八条  合作医疗基金支付范围为参合人员在定点医疗机构及区外二级以上（含二级）公立医疗机构的住院就医和特殊病种门诊就诊的补助。

门诊特殊病种包括：（1）恶性肿瘤（含白血病）放化疗（2）重症尿毒症的透析（3）器官移植抗排异反应（4）再生障碍性贫血（5）精神分裂症（6）慢性心功能衰竭（7）系统性红斑狼疮（8）结核病辅助治疗（9）Ⅱ期与Ⅱ期以上高血压（含中风）（10）Ⅱ期与Ⅱ期以上糖尿病。

门诊特殊病种须经二级以上医院副主任以上医师诊断，由参合人员选择一所定点医疗机构并附上相关的病历资料报区合医中心确认。其中糖尿病、高血压病只能选择区内的定点医疗机构，其他病种可选择区外医疗机构。

第二十九条  参合人员住院补助标准：

1、参合人员年度内最高补助3万元，为一次或多次累计领取到的最高补助款。参合人员所发生的符合规定的医疗费用，按以下起付线、报销比例支付：

 

 

2、孕产妇计划内住院分娩费用纳入基金补偿范围，按同等的住院补偿比例予以补偿。

3、精神病病人住院费用在2000元以上的，一次性给予定额补助500元；住院费用在2000元以下的，按住院补偿比例予以补偿。

第三十条  参合人员特殊病种门诊补助标准：

1、特殊病种全年门诊费用累计成一次住院计算，按所选择医院的住院补偿标准进行补偿。每病种分开计算。

2、糖尿病（Ⅱ期及Ⅱ期以上）、高血压病（Ⅱ期及Ⅱ期以上）每人每年每限额300元。

3、恶性肿瘤（含白血病）放化疗、重症尿毒症的透析、器官移植抗排异反应、再生障碍性贫血、精神分裂症、慢性心功能衰竭、系统性红斑狼疮、结核病辅助治疗每人每年3000元。

第三十一条  在区外打工、暂住、探亲时因病住公立医院的医药费用，一律参照非定点医疗机构的补助规定给予补助。

第三十二条  在应缴纳期限内未按规定缴纳个人合作医疗基金者，暂停其相应年度享受合作医疗基金支付的医药费用补助待遇，已参加合作医疗者中途不予退保。

 

第六章    就医的报销、结算管理

 

第三十三条  参合人员须在区内的定点医疗机构及区外二级以上（含二级）公立医疗机构住院治疗的；特殊病种须在所选定的定点医疗机构门诊治疗的可按规定享受医药费用补助。

第三十四条  参加合作医疗的人员在区内就诊或住院不受条件、地域限制，可在辖区定点医疗机构中自行选择就诊医院。如果因病情需要转往区外或公立专科医院住院治疗的，就诊医院应及时办理转院手续。

第三十五条  参合人员在定点医疗机构住院治疗的先垫付医药费，出院后凭《新型农村合作医疗证》、个人有效身份证明、发票、住院费用汇总清单及诊断证明等，于出院当日在就诊医院合作医疗科办理报销手续。

第三十六条  在外地因急诊住院或常年在外地工作的参合人员住院，必须在二级以上（含二级）公立医院住院，应在入院后三日内通知区合作医疗管理中心备案。

第三十七条  区外住院治疗的参合人员，应在出院后15日内持《新型农村合作医疗证》、个人有效身份证明、发票、住院费用汇总清单及诊断证明等至区合医中心办理报销手续。

若因特殊原因不能在出院后规定期限内返回的，应及时向区合作医疗管理中心申请延期报销，也可由家属携带相关资料代为办理。

第三十八条  特殊病种门诊患者就诊时医疗费先由个人垫付，并保管好就诊资料，补偿时持发票、清单、《新型农村合作医疗证》、有效身份证明进行核算。

高血压病、糖尿病在所选择的区内定点医疗机构核算报销，其他病种在区合医中心核算报销。

特殊病种门诊补偿每年一次，核算报销时间由区合医中心通知。

第三十九条  区合作医疗管理中心每月与定点医疗机构进行一次费用结算。定点医疗机构于每月10日前，将上月出院病人结算明细帐目送区合作医疗管理中心审核，经审核无误后，管理中心按上月出院病人实际报销金额给该院办理资金拨付手续。凡定点医疗机构违规垫付的医药费由医疗机构自行承担。对应给予报销而未报销的，定点医疗机构应将补报的补助费送达参合人员手中。

 

第七章    医疗服务管理

 

第四十条  实行合作医疗定点医疗机构的资格认定和考核年检制度。

第四十一条  凡经区级以上卫生行政部门批准开业的公立医疗机构，均可向区合作医疗管理中心申请合作医疗定点医疗机构的资格，由区合作医疗管理中心会同区卫生局审定。

第四十二条  区合作医疗管理中心应与定点医疗机构签订协议，明确双方的责任、权利和义务，并向社会公布。

第四十三条  参合人员住院治疗时，由接诊定点医疗机构填写《合作医疗住院登记表》，院合作医疗科负责收集、保存。

第四十四条  定点医疗机构应提高医疗服务质量，严格参照《城镇职工基本医疗保险用药目录》范围用药。

第四十五条  定点医疗机构应建立健全各项管理制度，严格执行合作医疗制度有关规定，做到因病施治、合理检查、合理用药，定期公布医疗服务项目价格和药品价格，接受参加合作医疗群众和区、镇、村（社区）三级合作医疗监督组织及有关经办机构的监督。

 

第八章　 监督管理

 

第四十六条  区、镇（街）、村（社区）三级分别成立由相关部门 、单位和参加合作医疗的人员代表共同组成的合作医疗监督委员会或监督小组，定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况。合作医疗经办机构要定期向监督委员会或监督小组汇报工作，主动接受监督。合作医疗监督办法另行制定。

第四十七条  合作医疗经办机构每季度向同级合作医疗管理委员会或领导小组汇报合作医疗基金的收支、使用情况，并向社会公布，保证参合人员的参与、知情和监督权利。

第四十八条  实行合作医疗基金年度审计制度。

 

第九章    考核与奖惩

 

第四十九条  区合作医疗管委会组织对全区合作医疗工作进行检查考核（方案另定）。对成绩突出的单位和个人，由区政府予以表彰。

第五十条  合作医疗经办机构、经办人员因工作严重失职或滥用职权造成合作医疗基金流失的，应追究有关人员的责任；造成损失的应予追偿；构成犯罪的，移送司法机关依法追究其刑事责任。

第五十一条  对侵占、挪用合作医疗基金的，由其上级机关责令归还，造成损失的应予追偿；对直接责任人员由其所在单位或有关主管机关给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究其刑事责任。

第五十二条  合作医疗定点医疗机构及其人员有下列行为之一者，视其情节轻重，依据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律、法规予以相应处罚；构成犯罪的，移送司法机关依法追究其刑事责任。

（1）不配合合作医疗管理部门工作，管理措施不到位，违规行为时常发生，影响工作正常进行的；

（2）不严格执行合作医疗诊疗目录、药品目录和服务设施标准，开人情方、大处方、假处方、乱收费等不严格执行国家物价政策的；

（3）不严格执行首诊负责制和诊疗规范，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院标准，随意检查或故意截留病人，不及时转诊延误病情的；

（4）不严格执行合作医疗有关政策规定，虚开发票或不核定患者是否属于合作医疗对象，造成冒名顶替，致使合作医疗基金损失的；

（5）住院病历不按规定详细记录病情、治疗经过和药品使用情况，住院医药费用与病历记载不符，出具假证明、假单据的；

（6）利用职权搭车开药、回扣药品，串换诊疗项目和药品，将不符合规定的诊疗项目和药品列入报销范围的；

（7）编造住院病历，与他人串通套取合作医疗基金的；

（8）其它违反合作医疗管理规定的行为。

第五十三条  参加合作医疗的人员有下列行为之一者，除向其追回已补助的医药费用外，造成损失的按有关法律、法规承担责任；构成犯罪的，移送司法机关依法追究其刑事处理。

（1）将本人《新型农村合作医疗证》借给他人使用的；

（2）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；

（3）开虚假医药费收据、处方，冒领合作医疗补助资金的；

（4）因本人原因，不遵守合作医疗有关规定，造成医药费用不能补助而无理取闹的；

（5）其它违反合作医疗管理规定的行为。

 

第十章    附　则

 

第五十四条  本办法由区新型农村合作医疗管理中心负责解释。

第五十五条  本办法自2008年9月1日起施行。